🏥 Lung Cancer Awareness Month 2025 Skrining dan Deteksi Dini Kanker Paru

📝 Data Biodata

Nama

Alamat / Kelurahan

Nomor HP

Asal Puskesmas

🩺 Pertanyaan Faktor Risiko

Jenis kelamin Anda:

Laki-laki Perempuan

Usia / umur Anda sekarang:

> 65 tahun 45 – 65 tahun < 45 tahun

Apakah pernah didiagnosis menderita kanker?

Ya, pernah > 5 tahun yang lalu Ya, pernah < 5 tahun yang lalu Tidak pernah

Apakah ada keluarga (ayah/ibu/saudara kandung) menderita kanker?

Ya, kanker paru Ya, kanker jenis lain Tidak ada

Riwayat merokok/paparan asap rokok(rokok kretek/ rokok putih/ vape/ shisya/ cerutu/ rokok linting, dll):

Perokok aktif, masih merokok 1 tahun ini Bekas perokok, berhenti < 15 tahun Perokok pasif (dari lingkungan rumah atau kantor) Tidak merokok

Riwayat bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen(pertambangan/ pabrik/ bengkel/ garmen/ laboratorium kimia/ galangan kapal, dll ):

Ya Tidak yakin / ragu ragu Tidak

Lingkungan tempat tinggal berpolusi tinggi(lingkungan pabrik/ pertambangan/ tempat buangan sampah/ tepi jalan besar):

Ya Tidak yakin / ragu ragu Tidak

Lingkungan dalam rumah tidak sehat(ventilasi buruk/ atap dari asbes/ lantai tanah/ dapur kayu bakar/ dapur breket/ menggunakan rutin obat nyamuk bakar/ semprot, dll):

Ya Tidak yakin / ragu ragu Tidak

Pernah didiagnosis/obati penyakit paru kronik:

Ya, pernah Tuberkulosis (TBC) Ya, pernah penyakit paru kronik (PPOK) Tidak